“无罕之路”爱心助孕项目


一、资助范围

           以下条件需同时具备

       ①夫妇双方至少一人确诊为遗传罕见病患者,或夫妇双方生育遗传罕见病患儿;

       ②夫妇双方有采取胚胎植入前遗传学检测技术(PGT)进行试管婴儿技术助孕的自主意愿和需求;

       ③自本公告发布之日起(2020年2月29日),选择在中信湘雅生殖与遗传专科医院就诊,以及在该院未签约进入“胚胎植入前遗传学检测(PGT)”助孕治疗周期的夫妇。

       ④患者家庭较贫困,要求年收入不高于十万元。





二、资助形式

     获得资助者,在中信湘雅生殖与遗传专科医院完成“胚胎植入前遗传学检测(PGT)”助孕方案后,可获得一个助孕周期40%治疗费用的资助,最高额度不超过3万元。


(本项目一个助孕周期的治疗费是指:单基因PGT预实验费用+签约进入PGT助孕周期后,一个促排卵移植周期内实际发生的费用)。







三、申请材料及流程

       

      申请人需在认真阅读“无罕之路”爱心助孕项目申请说明后完整填写资助申请表,提交给湖南省蔻德罕见病关爱中心。流程如下:

1、登陆罕见病信息网www.raredisease.cn或中信湘雅生殖与遗传专科医院网站爱心助孕板块http://aixin.zxxyyy.cn/kdhjb,下载填写项目申请表;

2、向湖南省蔻德罕见病关爱中心(通过电子邮箱或当地办公室),提交申请表中以下材料的签字扫描件电子版或复印件(原件备查或后期收取):知情同意书、基本情况登记表、罕见病患者医疗信息登记表(中信湘雅生殖与遗传专科医院可给患者家庭提供一次免费遗传咨询门诊和家系复查,其余检测费用自理)、患者家庭贫困证明、家庭故事(非必需)。

3、初筛符合条件者,将发放医学评估表,通知至中信湘雅生殖与遗传专科医院门诊,进行医学评估(费用自理);

4、申请者及时提交医学评估结果至中信湘雅爱心助孕扶贫基金会,若审核通过,将下发正式项目资助通知;

5、受助者夫妇完成单基因病PGT助孕周期后,中信湘雅爱心助孕扶贫基金会一次性提供一个单基因病PGT助孕周期治疗费用40%的资助,最高额度3万元。(本项目一个助孕周期的治疗费是指:单基因PGT预实验费用+签约进入PGT助孕周期后,一个促排卵移植周期内实际发生的费用)。

6、长期接收申请,分别于3月、6月、9月和12月进行集中审核。2020年上半年首批资助50个名额。






四、其他条件

         ①申请者需完整、客观提供项目所需的所有资料,确保资料的真实性和有效性;

         ②本项目原则上只对单基因罕见遗传病家庭提供资金的资助,不对助孕中的医学评估、PGT技术、医疗方案、医疗收费及风险等任何专业医学环节负责;

      ③本项目的申请者不受病种、地区、民族等条件的限制,但需要配合主办方进行患者信息注册登记;

      ④对流程有疑问的申请者,可联系湖南省蔻德罕见病关爱中心咨询;

      ⑤手续不齐全或不符合要求者将以电话/邮件/当面等形式进行通知。



五、终止条件

        以下情况之一者资助自动终止:

·    受助人要求停止辅助生殖技术治疗。

·    受助人提供任何不实,虚假的医学证明或其他相关证明。

·    受助人接受治疗前成功怀孕。

·    受助人将援助出售或转让他人。

·    受助人已经获得其他途径的辅助生殖技术治疗费用报销

·    受助人中途转至他院进行辅助生殖技术治疗。

·    由项目组确定的其他原因。



六、联系方式

       湖南省蔻德罕见病关爱中心

       项目负责人:曾思聪

       办公电话:0731-82355313

       移动电话:15802673775

       邮箱:hunan-cord@cord.org.cn

       地址:湘雅路110号湘雅医学院中心实验楼3楼

       微信公众号:hunancord



重要说明

       

1、申请资助的患者须由正规医院医生书面确诊为遗传罕见病;

2、申请人对其提交的所有资料的真实性和完整性负责;

3、本申请表的递交并不代表已经获准得到医疗资助;

4、项目所资助的患者医疗方案及风险,均与湖南省蔻德罕见病关爱中心无关;

5、湖南省蔻德罕见病关爱中心、中信湘雅爱心助孕扶贫基金会、罕见病发展中心将对受助人定期进行抽查,核对个人信息,病历信息及申报状况。如果拒绝接受核查或经核查后发现任何医学或其他条件不符者,将立即停止对该受助人的资助。

6、对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为,中信湘雅爱心助孕扶贫基金会、湖南省蔻德罕见病关爱中心将追索其所获得的全部医疗资助,情节严重者将对之采取行政或法律手段进行诉讼;

7、鼓励得到资助的受助人参与湖南省蔻德罕见病关爱中心、中信湘雅爱心助孕扶贫基金会用于公益目的宣传活动。



八、最终解释权

         以上所有条款最终解释权属中信湘雅爱心助孕扶贫基金会、湖南省蔻德罕见病关爱中心。
     《“无罕之路”爱心助孕项目申请表》由中信湘雅爱心助孕扶贫基金会和湖南省蔻德罕见病关爱中心制定。





九、填写说明

     申请“无罕之路”爱心助孕资助的申请人家庭,请按照以下说明填报,若申报资料不符合要求,将影响项目的审批和资助。

       1. 以下须由家庭所在地街道居委会、乡镇政府或地方民政机关填报内容:患者家庭贫困证明必须有单位、乡(镇)政府或街道、村居民委员会盖公章方为有效,并必须填写负责人的姓名和联系电话,以便核实情况;

       2. 第三方证明人必须填写并签名的内容:

第三方证明人是亲属除外的人,比如申请人单位领导、邻居、村委领导等;

       3. 请保留所有原件备查和提交。